闵寒毅医生的科普号

高度近视又称病理性近视(pathologic myopia), 进行性近视(progressive myopia )，恶性近视(malignant myopia)，轴性近视(axial myopia)，其病变表现为眼轴进行性延长、巩膜变薄 、近视屈光度进行性增加、玻璃体液化、脱离、混浊、视神经斜行插入、脉络膜血管减少、视网膜功能减退，终因黄斑部变性、黄斑新生血管形成及发生视网膜脱离导致视力不可逆性、进行性损害。高度近视已成为最主要的致盲原因之一，高度近视及其并发症的预防和治疗越来越受到眼科界的重视。对于高度近视的治疗除常规配镜矫正外，放射状角膜切开术(RK)、准分子激光角膜成形术(PRK)及准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)，飞秒激光手术，眼内晶体植入术（ICL）等不同程度解决了屈光不正的问题，不用戴眼镜了，虽然可解决屈光问题，但不能阻止巩膜葡萄肿及玻璃体视网膜病变的进展。后巩膜加固术(posterior scleral reinforcement operation)与屈光手术相比具有独特的作用，可能是所有近视屈光手术中唯一治因而非治果的手术。它不仅可以治疗近视而且更重要的是可以阻止近视发展，防止近视眼底病变进展。后巩膜加固术治疗高度近视的机理有： 1，机械加固巩膜，巩膜新生血管网再生成，对巩膜的局部刺激作用。其适应证有：1)青少年进展迅速的进行性近视≥—6.00D，每年进展≥—1.00D并伴有眼球前后轴延长。2)成年人高于—8.00D的病理性近视，随着近视的不断发展，眼轴不断变长，产生各种病理改变，视功能降低者。，3)有明确遗传倾向的病理性近视。 4)玻璃体或视网膜营养不良进行性进展。如玻璃体进行性混浊反复的黄斑出血等。5)后巩膜葡萄肿、 视神经颞侧波及黄斑的进行性巩膜葡萄肿是后巩膜加固最基本的适应症。6)高度近视眼伴有黄斑病变视功能严重受影响者。 2、禁忌证 (1)眼球或其周围有急慢性炎症及肿瘤 (2)视网膜有广泛的网膜格子变性多个干性裂孔等。如需手术应在术前行病变区的激光治疗或术中同时行病变区的冷凝术必要时术中加用巩膜环扎术。 (3)非轴性近视眼。由于近视的原因与眼轴无关因此不宜手术如屈光性近视。 (4)高度近视眼底病变呈脑回样斑块型。(5)未控制的鼻窦炎,扁桃体炎,眼突症以及全身代谢性疾病消耗性疾病。 单条带式巩膜加固术手术方法：1、麻醉，开睑，切开结膜及筋膜；2、暴露与分离肌肉，牵拉下直肌和外直肌牵引线，用斜视钩找出下斜肌，分离，注意正常黄斑位置在下斜肌止端后3mm，上1mm；3、置加固材料用弯有齿镊经下斜肌轻轻将条带从斜肌下面拉出展平，分别由外直肌 、下直肌下方肌腱下穿过，将条带置于后极部，将条带辅平，3-0尼龙线分别将条带的止端固定于上直肌的颞侧，下直肌的鼻侧。随着单条带式加固术的广泛应用及其它术式的改进，手术操作简化。主要步骤在直视下完成，各种术后并发症已显著减少，巩膜加固术已成为治疗近视、阻止其发展的一种十分安全有效的手术。 术后通过通过 1、 视功能 虽然此手术的目的并非是使视力提高，但术后95%以上患者视力稳定，部分患者术后裸眼或，矫正视力均有不同程度的提高，多数报道术后2周内80%以上术眼视力提高。 2、与术后加固材料将后极部巩膜顶起，眼轴轻度缩短，屈光度轻度降低有关。3、术后光敏感度较术前有非常显著性提高以术后1-2周以内提高最明显。4、本手术的目的之一是阻止近视的进一步发展因此术后近视屈光度是否稳定5、眼轴 巩膜加固术的主要目的是将加固材料置于后极部机械性阻止眼轴进一步增长。开展巩膜加固术早期有些学者主张手术时将加固条带拉紧对后巩膜有压迫作用，而起明显缩小眼轴6、关于高度近视眼底血循环的改善。总之，后巩膜加固术已经成为高度近视尤其是进行性近视，病理性近视控制治疗不可或缺的手段，同时可以联合玻璃体切割术，白内障手术，可以在多个方面获得改善近视状况。

糖尿病视网膜病变抗新生血管药物眼内注射后的手术时机 玻璃体切除是治疗增殖性糖尿病视网膜病变的有效手段，大多数病人能够因此而稳定视力。但术中新生血管出血是手术不可避免的一大困扰，严重影响手术的视野，延长手术的时间，甚至容易导致严重的手术并发症。 抗VEGF（新生血管生长因子）治疗辅助玻璃体切除可以使视网膜新生血管萎缩，减少术中的出血，缩短手术时间，改善手术的预后。但注药后手术的时机也很重要。 抗VEGF治疗后玻璃体腔VEGF浓度下降，CTGF（结缔组织生长因子）浓度相对增高，在新生血管萎缩的同时，纤维增殖开始活跃。时间长了，纤维增殖将比较严重，造成手术难度增加。 因此在抗VEGF治疗后最好尽快手术，以3天到10天为最佳时机。

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这个问题从字面上来回答，当然首先是有糖尿病的病人。但不是所有糖尿病患者都会发生糖尿病视网膜病变。具有以下危险因素的人更容易发生糖尿病视网膜病变：1.糖尿病的病程：即患糖尿病的时间长短。这是发生糖尿病视网膜病变的最主要危险因素。临床上经常见到病人发现有糖尿病仅3-4个月，来眼科检查眼底即发现有糖尿病视网膜病变，表明他的糖尿病存在时间可能已经有5-10年，只是他不知道而已。有研究表明：1/4的糖尿病患者有糖尿病视网膜病变，当糖尿病病程在10年以内时，5-10%患有糖尿病视网膜病变；10-14年的病程，有25%患者有糖尿病视网膜病变；病程15年以上的，60%患有糖尿病视网膜病变，而30年以上者，糖尿病视网膜病变发生率高达95%。2.血糖控制情况：长期血糖控制不佳是糖尿病视网膜病变发生的另一主要危险因素。长期高血糖致各组织器官的微血管发生病变，毛细血管的周细胞坏死，进而内皮细胞变薄，功能受损，血管内的液体成分渗出到组织中，造成组织病变和功能障碍。因此，糖尿病患者血糖长期有效的控制是减少其并发症的重要手段。在我们的门诊中经常听到患者说他的血糖近几天控制挺好，都在6-7mmol/L左右，可他的眼底糖尿病视网膜病变却很重。因为我们平时所测的血糖只是反映检测当时的血糖水平，无法知道一段时间内血糖控制的总体情况，而几次血糖水平的正常并不能代表其血糖的良好控制。在临床上有一个指标叫做糖化血红蛋白，这是衡量血糖控制的金指标,它可以反映患者近8～12周的血糖控制情况。因此建议患者每3个月检测糖化血红蛋白，平素根据饮食起居的变化实时监测血糖。3. 血糖波动：近年来,血糖波动已成为继空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白之后又一临床评估体内血糖情况的新指标，且更能全面、真实地反映人体内血糖的情况，也是糖尿病视网膜病变发生发展的重要因素。不加控制的餐后高血糖以及因用药依从性差等引发的严重低血糖是血糖异常波动的主要原因。波动性血糖较持续高糖更易使细胞受损，促发视网膜病变。因此糖尿病患者需合理饮食结构和生活方式，并在内分泌科医师指导下规范治疗，长期坚持，才能降低或减缓糖尿病视网膜病变的发生，减少失明的风险。4.其他方面：高血脂、高血压、肾脏疾病等会促发或加重糖尿病视网膜病变，必须重视这些相关疾病的治疗和控制

激光作为一种明确有效的治疗，在糖尿病视网膜病变的治疗史上已经使用了50年了。临床实践证明了，激光治疗的疗效是非常肯定的。☆1、激光是如何治疗糖尿病视网膜病变的？有患者担心激光治疗属于破坏性治疗，是否因此存在副作用？要想知道激光的治疗原理，首先要了解，糖尿病视网膜病变是怎么产生的。患者长期的高血糖，导致视网膜的毛细血管大量闭塞，视网膜组织广泛的缺乏血液供应，从而导致一系列的严重病变，这就是糖尿病视网膜病变。换句话说，高血糖慢慢地使视网膜血液供应降低，无法供给视网膜足够的营养，就是视网膜的营养的供-需失衡了，所以，视网膜缺血缺氧，就产生病变了。再打个通俗的比喻：就像是军队的粮草不足了，供给不了这么多的士兵需求了，长期如此，一些士兵必然要因为饥饿而身体虚弱，甚至病、死。激光的治疗原理，就是利用激光的光-热效应，使受到激光照射的视网膜组织细胞内的蛋白凝固，产生热凝固作用，组织受到一定程度的破坏。利用这种破坏作用，把缺血严重的视网膜破坏，从减少视网膜的需养量的角度，改善视网膜营养的供-需不平衡。这种破坏性治疗，为什么还能在临床广泛使用呢？为什么还能有疗效呢？这是因为，我们是有选择的、有针对性地进行激光光凝的。一般选择周边部、毛细血管闭塞严重、视网膜缺血严重的区域进行，周边的视网膜对我们的视力影响小，对于明显影响视力的视网膜中央部位，不使用激光。这就好比是，用激光的方法消减没有战斗力的老、弱、病、残的士兵，而把有限的营养，供给有用的精锐部队。激光治疗就是这种——舍車马，保将帅的治疗原理。所以，为了减少治疗风险，一般激光都是由眼底病专业的、有经验的医生进行操作。☆2、非增生性糖尿病视网膜病变，视力未受影响时是否需要激光治疗？重度、非增生性糖尿病视网膜病变，是激光治疗的最佳适应症。是否需要激光治疗，主要根据视网膜缺血的程度和范围决定，而不是单纯看视力的情况。激光前，视网膜病变程度轻、视力没影响的病人，激光后视力下降的程度也轻，或不下降。☆3、实行激光手术的最好时机是何时？糖尿病视网膜病变V期以后的患者还适合激光治疗吗？最佳的激光时机，是3~4期的病变。5期、6期的病情，激光常常无法起效了，而且，激光也不可能挽救病变了。☆4、非增生性糖尿病视网膜病变只有在合并黄斑水肿的情况下才会引起的视力下降吗？是否可以激光治疗？视力可以提高吗？非增生性糖尿病视网膜病变的患者，确实是在合并黄斑水肿的情况下才出现视力下降。黄斑水肿，如果是局限性的，激光常常有效；弥漫性黄斑水肿，患者视力更差，但是，激光有效率很低，只有15%。那么，怎么办？现在，出现了新的药物——抗VEGF药物，进行玻璃体内注射，可以有效治疗黄斑水肿，提病人的视力。但这种治疗存在的问题是，治疗费用比较贵。☆10、激光治疗前需要做哪些准备和检查？是否需要住院？激光不需要入院治疗，常规在门诊进行激光。就诊指南☆1、第一次来就诊的患者就诊前需要做什么准备？到您科室就诊的流程是怎样的？首先，找眼底病专家挂号看病，散瞳查眼底，根据眼底和全身情况决定是否预约眼底血管造影。第二步，造影，根据造影结果，决定是否需要激光治疗。不是所有患者都需要造影。第三步，激光门诊治疗。为减少治疗副作用，所有激光治疗都由经验丰富的眼底病专家进行操作。☆2、复诊或者在外院做过检查的患者需要带哪些资料？最好要有眼底血管造影的结果。

糖尿病性视网膜病变是糖尿病最重要的眼部并发症，为致盲的原因之一，适宜的代谢控制和光凝治疗可以延迟或防治糖尿病视网膜病变引起的失明。糖尿病和其并发症糖尿病肾病、糖尿病足以及其他视网膜病就医指南，请点击链接查看。发病机理糖尿病患者中，约半数患视网膜病变， 其发病与糖尿病病程长短和控制效果有关。发病机理为在糖尿病的病程中，除碳水化合物新陈代谢不正常外，还有一些未明确的因素可引起视网膜循环障碍，包括毛细血管基膜增厚，壁细胞消失，管壁的纤溶蛋白功能下降，血浆蛋白改变继发的血粘稠度过高，红细胞粘性异常和血流淤滞等。糖尿病可引起两种类型视网膜病变——增殖性和非增殖性视网膜病变 。糖尿病性视网膜病变是主要致盲眼病之一。无论是否使用胰岛素治疗，都可发生糖尿病性视网膜病变。糖尿病损害视网膜主要是由于血糖增高，小血管管壁增厚，渗透性增 大，使小血管更易变形和渗漏。糖尿病视网膜病变的严重性和视力下降的 程度与血糖水平控制情况以及患糖尿病时间的长短有关。患病时间长短尤为重要，一般患糖尿病至少10年后才出现糖尿病性视网膜病变。在非增殖性(单纯型)视网膜病变，视网膜小毛细血管发生破裂和渗漏 。在每一膨大的毛细血管破裂之处，形成一有血蛋白沉淀的小囊。医生根 据眼底检查可发现这些改变。荧光素血管造影(一种诊断方法，医生于患者静脉注射染料，待染料随血流到达视网膜时进行眼底照相)有助于确定病变 的程度。早期非增殖性视网膜病变可不引起视力下降，但视网膜小片出血可引起局部视野缺失、如果出血累及黄斑部，视力将明显下降。在增殖性视网膜病变，视网膜损害刺激新生血管生长。新生血管生长 对视网膜有害无益，其可引起纤维增生，有时还可导致视网膜脱离。新生 血管也可长入玻璃体或引起玻璃体出血。与非增殖性视网膜病变相比，增殖性视网膜病变对视力的危害性更大，其可导致严重视力下降甚至完全失明。预防和治疗预防糖尿病性视网膜病变最有效的方法是控制糖尿病，维持血糖在正 常水平。患者在诊断糖尿病后的5年内，每年应常规进行眼科检查，这样可 早期发现视网膜病变并早期给予治疗，使视力得以保存。治疗方法之一是激光视网膜光凝术，将激光束对准新生血管光凝，以破坏新生血管和封闭渗漏的血管。因为视网膜不含感觉疼痛的神经，激光 光凝术不会引起疼痛。如果血管损害引起了广泛出血并进入了玻璃体，则 可能需做手术切除(玻璃体切割术)。玻璃体切割术后视力可能提高。而玻璃体逐渐被眼内液取代。

玻璃体切除术是眼科手术的一个重大进展，很多以往不能治疗或治疗效果不好的疾病都可以通过玻璃体切除术恢复或稳定视力。国内从80年代末开展现代玻璃体切除术。北京协和医院的董方田教授是国内较早开展玻璃体切除术的医生。 玻璃体切除治疗的疾病非常多，主要有以下几种。复杂视网膜脱离： 单纯孔源性视网膜脱离大多可以通过巩膜外加压术治疗，但以下情况应该考虑玻璃体切除术。1、多种原因可眼底看不清：如屈光间质混浊和瞳孔不能开大。B超检查确定有网脱，应行玻璃体切割术。2、牵引性视网膜脱离：玻璃体切割术可解除玻璃体对视网膜的牵拉，有助于视网膜的复位。3、增殖性玻璃体视网膜病变：增殖性玻璃体视网膜病变应作玻璃体切割、剥膜，大多术后需要眼内气体或硅油填充。4、巨大裂孔性视网膜脱离：视网膜巨大裂孔、后瓣翻转、固定皱褶者，可予玻璃体切割、剥膜以解除玻璃体对视网膜的牵引。5、人工晶体眼视网膜脱离：白内障术后视网膜脱离，往往裂孔不容易找，可能有多个裂孔，而且玻璃体往往有牵拉，需要玻璃体切除，仔细寻找周边裂孔。6、复发性视网膜脱离：常规外路网脱复位手术或玻璃体切割术后，由于玻璃体增殖牵引或瘢痕收缩造成视网膜脱离复发，或新的裂孔形成造成网脱复发，需行玻切手术。7、黄斑裂孔性视网膜脱离：因裂孔在后部，很难加压，玻璃体切除治疗的效果较好。玻璃体出血1、视网膜静脉阻塞玻璃体出血：视网膜静脉阻塞玻璃体出血往往因为视网膜有新生血管，新生血管不健康，破裂后出血。一般观察1~2个月，不吸收者可以考虑玻璃体切除，然后进行视网膜激光。延误治疗可能会导致视网膜新生血管增殖加重，甚至导致新生血管性青光眼。而一旦发生新生血管性青光眼，能挽救视力的可能行极低。2、糖尿病视网膜病变玻璃体出血：跟视网膜静脉阻塞玻璃体出血有些类似，但糖尿病的病情相对更重。一旦出现新生血管出血，很少有通过保守治疗稳定的。所以早期玻璃体切除（出血后1~2个月），然后再行视网膜激光治疗是明智的选择。3、视网膜血管炎玻璃体出血：在玻璃体切除或激光的同时，大多需要抗炎治疗。黄斑疾病1、黄斑前膜 老年女性多见，大多视物变形、视力下降，一般视力在0.4以下进行手术。大多数患者术后视力改善，视物变形好转，但有些患者黄斑持续水肿，视力提高并不明显。2、黄斑裂孔 中年女性多见，视力下降、视物变形。黄斑裂孔的手术是选择性手术，术后多数裂孔封闭、视力部分提高，但要承担手术的风险，部分裂孔不能封闭、视力不提高。3、黄斑水肿 无论那种疾病导致的黄斑水肿，如果OCT检查发现有玻璃体牵拉或玻璃体后界膜增厚牵拉，玻璃体手术后，黄斑水肿可能消退，视力可能好转。相关文章 相关咨询

原发性视网膜脱离是一种十分严重的致盲性眼科疾病。它具有发病急、发展快等特点，而且患者起病的症状多种多样、各不相同。至于它的疗效，则与及时的就诊、正确的诊断和迅速有效的治疗密切相关。所以视网膜脱离的诊治一直为眼科医生和患者所关注。那么，什么是视网膜呢？原发性视网膜脱离是怎样一种疾病，它的诊治应该怎么进行呢？谁属于它的高危人群？接下来我们就详细谈谈这些内容。视网膜是人眼球中的一层结构，主要负责看物体的细胞就在这层膜上，所以它对于视力至关重要。原发性视网膜脱离是指视网膜上有了一个或几个破洞，然后玻璃体里的水就会流到洞里，使视网膜和支撑营养它的眼球的其它结构分开了，结果就会导致视网膜上的细胞丧失功能，从而使视力急遽下降。许多最后被确诊为原发性视网膜脱离的患者都很吃惊：我仅仅感到这两天眼睛前面飘黑影，我就是看上去眼前有点水波纹，这也是视网膜脱离啦？是的，视网膜脱离的特点就是发病的症状多种多样。最典型的是感到视力急遽下降、看物体变形，或者看出去眼睛前面有很大的黑斑块遮挡，这说明视网膜脱离已经相当严重了。但是它还有很多不为人们所重视的早期表现：如前面所说的眼前黑影飘动、有水波纹等。所以一旦有了这些症状，最好马上到医院里好好检查一下。一般都需要扩大瞳孔检查眼底（不用害怕，扩瞳并不会损伤眼球），有经验的医生用眼底镜一看就可以确诊是不是视网膜脱离了。有时候，还可以做个眼B超，同样可以很明白地看出视网膜的情况。诊断明确后就应该是及时有效的治疗了。根据视网膜脱离的范围不同，视网膜的细胞损失情况，破洞的位置、大小和数量，医生会采取不同的手术方式。如果发现的早，只有视网膜破洞，还没出现视网膜脱离，就能用激光来治疗，效果最好，对视力的影响也最小。如果视网膜已经脱离了，但范围、破洞的情况还不是很严重，这些患者就可以采取巩膜外手术。一旦病情严重，就只能施行玻璃体手术了，同时医生会根据患者的不同病情，考虑用气体或硅油来填充眼球。原发性视网膜脱离手术不象其它外科手术，如阑尾切除术、胆囊切除术等，一旦这些器官切掉以后就不会复发了。原发性视网膜脱离会复发，如果有个黄斑孔的话还特别容易复发。所以手术以后患者还需要长期的随访，定期来医院看看视网膜长得怎么样，破洞长好了吗？如果发现破洞没长好就要补激光，一旦视网膜脱离复发了，就得及时再手术。不过不用担心，只要手术成功，视网膜复位，还是能恢复一点视力的。那么什么人容易得这个病呢？主要是患高度近视眼的人群。因为高度近视眼的人眼球里的视网膜比正常人来得薄，所以更容易出现破洞，导致视网膜脱离。还有从事某些特定职业如跳水啊、拳击啊，这些人的眼球很容易受到外力的冲击，所以也容易发病。如果发现自己是视网膜脱离的高危人群，不用害怕。只要平时定期到医院里去检查眼底，注意保护眼睛少受外力冲击，一旦发现前面所说的症状马上就医，预后还是比较理想的。 总之，原发性视网膜脱离是十分严重的眼病。一定要做到早期发现、早期诊断、早期治疗。尤其是高危人群，平时更应该注意定期随访、不要受伤。只有这样，才能把它对视力的损害降到最小。

视网膜脱离手术成功以后，患者不要以为进了保险箱，以后再也不会发生视网膜脱离了。手术后仍然需要定期检查眼底，及时发现可能出现的新裂孔或视网膜变性。另外，孔源性视网膜脱离有双眼发生的倾向，应常规散瞳检查对侧眼，以便及早发现病变及时处理。高危人群（老年人，近视者）即使未发生过视网膜脱离，也应定期进行眼底检查，以便及早发现视网膜裂孔或变性。视网膜裂孔和/或视网膜变性的存在是视网膜脱离发生的高危因素，在尚未引起视网膜脱离时可不需手术治疗。目前临床上可采用激光光凝或者冷凝的方法封闭变性和裂孔，无论是视网膜激光光凝还是冷凝术，都是使视网膜组织产生瘢痕，使其与色素上皮层及脉络膜组织的粘附力大于玻璃体对视网膜的牵拉力，从而阻止病变的进一步发展。视网膜脱离术后的初期需要多静养，但不用绝对卧床；根据手术方式按照医嘱采取不同的体位和头位，内路视网膜复位手术如行硅油或气体填充，术后需采取面向下的俯卧位或头低位，而外路视网膜复位手术则为仰卧位或正常体位。另外还要注意以下几点：1、睡眠充足；2、避免用眼过度及用力揉眼；3、多食蔬菜及水果；进食营养丰富、易消化的食物，促进复原；4、忌烟酒及辛辣、坚硬的食物，保持大便通畅；5、避免屏气用力、咳嗽、剧烈运动、重体力劳动及头部振动，尤其要避免眼部受外伤；6、少低头并避免在低头时用力；7、运动要适量，不要过度消耗体力，不要跳水和潜水；8、勿揉擦动过手术的眼睛，以免引起术眼感染发炎；9、按照医生的医嘱，在术后3～6个月进行验光配镜，以进一步改善视力。